Introducción

La indicación de trasplante hepático (TH) en el tumor de Klatskin (TK) no está establecida debido a la discrepancia en los resultados de las series publicadas.

Objetivo

Presentar los resultados del TH en pacientes con TK irresecable no diseminado y compararlos con los obtenidos en los pacientes no resecados y con resección del tumor.

Pacientes y método

Hemos tratado 75 pacientes con TK. La edad media fue de 62±11 años (rango: 38–88) y 50 fueron varones (66%). Veinte pacientes se consideraron inoperables. Se realizó resección del tumor (RT) en 29 de los 55 pacientes operados, TH en 11 casos (en tumores irresecables no diseminados) y tratamiento paliativo en los 15 pacientes con TK irresecables diseminados.

Resultados

En el grupo TH no hubo mortalidad postoperatoria (primer mes) y presentaron una supervivencia a 1, 3 y 5 años del 95, el 59 y el 36% con una supervivencia libre de enfermedad (SLE) del 75, el 40 y el 20%.

Los pacientes con RT presentaron una supervivencia del 80, el 52 y el 38%, con una SLE del 65, el 35 y el 19%, sin diferencias respecto al grupo TH. Los pacientes con tumor irresecable que quedaron con tratamientos paliativos presentaron una supervivencia inferior a la de los pacientes con tumores irresecables que recibieron TH (p<0,001).

Conclusiones

En pacientes con TK irresecable no diseminado, el TH consigue una supervivencia similar a la obtenida en los casos resecables con la resección hepática R0, y mejora claramente la esperanza de vida de estos pacientes con tratamientos paliativos.

Cir Esp. 2010;87:82-8.

Palabras clave: Tumores hepáticos. Tumor de Klatskin. Trasplante hepático. Cirugía hepática.

El tratamiento más aceptado para el colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) (TK) es la resección hepática R0, que consigue una supervivencia a 5 años de entre el 20 y el 45%^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16}.

En pacientes inoperables, la supervivencia es nula a 5 años, y en pacientes cuyo tumor es irresecable sin estar diseminado (debido a la extensión del tumor hacia los radicales biliares intrahepáticos de forma bilateral), el pronóstico es similar al de los pacientes inoperables.

En estos casos, algunos autores proponen el trasplante hepático (TH)^{17,18,19,20,21,22,23,24,25,26}, aunque algunos grupos lo consideran contraindicado debido a la escasez de órganos.

En estos mismos pacientes, en 1993, el grupo de la Mayo Clinic inicia un protocolo con quimiorradioterapia previa al TH con buenos resultados a 5 años^{27,28,29,30,31}.

Nuestro objetivo es presentar los resultados obtenidos en nuestros pacientes con TK, que en el curso de la laparotomía se juzgaron irresecables por infiltración de la vía biliar intrahepática, en ausencia de enfermedad extrahepática, que posteriormente recibieron TH.

Los resultados de este grupo de pacientes se comparan con los obtenidos en los pacientes que pudieron resecarse sin TH y con los de los pacientes que no se resecaron, bien por ser inoperables o por existir diseminación de la enfermedad en la laparotomía.

Desde mayo de 1988 (fecha de inicio de nuestro programa de TH) hasta octubre de 2008 hemos tratado 75 pacientes con el diagnóstico de TK. La edad media fue de 62±11 años (rango: 38–88 años) y 50 fueron varones (66%).

En 69 pacientes la clínica fue secundaria a la colestasis y la bilirrubina total (BT) fue de 14±11mg/dl (rango: 5–44); en 6 casos (8%) no existió ictericia y se detectó en la analítica una colestasis disociada.

En 11 pacientes (14%) existió una insuficiencia renal con creatinina superior a 3. En todos los pacientes se realizó ecografía y TC hepática trifásica, en busca de dilatación de radicales biliares intrahepáticos, de masa tumoral en hilio hepático, de metástasis hepáticas, de adenopatías en hilio hepático o retroperitoneales y de invasión portal o arterial. Desde 1998 realizamos sistemáticamente colangio-RMN (50 pacientes). En 63 pacientes (84%), todos con BT superior a 10ng/ml, se realizó una colangiografía transparietohepática colocando un drenaje biliar externo intrahepático supratumoral con el fin de no manipular el tumor. Cuando consideramos al paciente inoperable³², dejamos un tutor interno-externo o una prótesis transtumoral definitiva.

Para determinar la localización del tumor utilizamos la clasificación de Bismuth-Corlette³³: 5 casos tipo i (6,6%), 4 casos tipo ii (5,3%), 22 casos tipo iii (29,3%) y 44 casos tipo iv (58,6%). Para la estadificación definitiva del tumor utilizamos la clasificación TNM de la UICC³⁴.

Veinte pacientes se consideraron inoperables (criterios de inoperabilidad en la tabla 1). Se realizó resección del tumor (RT) en 29 de los 55 pacientes a los que se les practicó intervención quirúrgica, 11 fueron irresecables sin diseminación del tumor, por lo que se incluyeron en lista de espera para TH, y 15 pacientes irresecables con diseminación tumoral quedaron con tratamiento paliativo (tabla 1).

Tabla 1. Criterios de inoperabilidad (n=20) y de irresecabilidad (n=15) en el tumor de Klatskin

Inoperables (20 pacientes) Edad avanzada y taras orgánicas del paciente 8 casos Fallo multiorgánico 4 casos Metástasis a distancia 4 casos Hemorragia digestiva alta^⁎ 1 caso Complicaciones del drenaje radiológico^⁎⁎ 2 casos Rechazo de tratamiento por paciente 1 caso Irresecables (15 pacientes). Consideración de enfermedad localmente avanzada por parte del cirujano Invasión arterial y portal 4 casos Invasión ganglionar retroperitoneal y mesentérica 5 casos Metástasis hepáticas bilaterales 3 casos Carcinomatosis peritoneal 3 casos

⁎ El paciente presentó una gastritis hemorrágica, insuficiencia renal, empeoramiento de la función hepática y fallo multiorgánico.
⁎⁎ Tras el drenaje percutáneo, un paciente presentó una peritonitis biliar y sepsis, y el otro presentó un hematoma subcapsular grande. Ambos empeoraron su función hepática y desarrollaron fallo multiorgánico.

El grupo de pacientes en los que no se resecó el tumor está constituido por 35 pacientes (20 inoperables y 15 irresecables), y el grupo donde el tumor pudo resecarse está constituido por 40 pacientes: 29 con RT y 11 con TH.

Método estadístico. Se calcularon las tasas y curvas de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier y el test log-rank. Los datos de supervivencia de cada grupo se resumen mediante sus tasas de supervivencia a 1, 3 y 5 años con sus intervalos de confianza del 95%. Los posibles factores pronósticos de supervivencia se evaluaron con el modelo de regresión por riesgo proporcional de Cox. Presentamos los resultados de los factores pronósticos de supervivencia, seleccionados con la razón de riesgo de cada categoría (odds ratio) y su intervalo de confianza del 95%; se consideró estadísticamente significativa una p<0,05.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autor para correspondencia. rirocam@um.es

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VER FULTEXTO:

^{http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=190.19.75.47&articuloid=13146879&revistaid=36}

REFERENCIAS